Nesta postagem não teremos convidado. Abordaremos sobre a realidade que envolve o portador de ronco e ou apnéia do sono e a grande contribuição da fonoaudiologia brasileira em seu tratamento que vem contribuindo de forma significativa com a ciência mundial.

          Fga. Dra. Karinne Bandeira, Doutora em Ciências/Oncologia pela FAP-SP, especialista em Motricidade Orofacial pelo Hospital AC Camargo –SP, Diretora da Oralis, Professora da Faculdade de Fonoaudiologia da Uncisal e da Pós-Graduação da Fits.                                        

            O ronco e apnéia do sono são considerados hoje como um problema de saúde pública mundial, pois se estima que atinge 30% da população. Durante o sono normal o ar inspirado pelo nariz deve entrar e sair do nosso corpo sem a produção de ruídos ou incômodos na orofaringe e garganta (laringe). O ronco é o som gerado durante a inspiração devido ao estreitamento da via aérea superior fazendo vibrar o tecido mole que faz parte da cavidade oral e orofaringe. A apnéia é a obstrução completa da via aérea pelos tecidos moles com ausência de respiração por mais de 10 segundos provocando a falta de oxigênio no cérebro. Um roncador pode não ser um apnéico, porém um apnéico será sempre um roncador.

            A origem do ronco/apnéia do sono possui diferentes causas que pode ser: hipertrofia de adenóide que favorece a presença de respiração oral dia e noite, amígdalas aumentadas, micrognatia de mandíbula e ou maxila impedindo o devido local de repouso da língua empurrando-a para trás, obesidade,mudança corporal após a menopausa para as mulheres, fraqueza muscular da cavidade oral decorrente de idade avançada entre outros fatores.Por esta razão é que o tratamento envolve diferentes profissionais dentre eles: otorrinolaringologia, neurologista, ortodontia e fonoaudiologia. As principais queixas dos roncadores e apneicos são: hipersonolência diurna, irritabilidade e estresse.

       A presença de ronco, associada ou não à apnéia, leva a noites mal dormidas prejudicando a arquitetura do sono (Fase REM e Não-REM). A fragmentação do sono decorrente do ronco e da apnéia resulta em fatores de risco que podem causar graves problemas de saúde como o desenvolvimento de hipertensão, infartos, Acidente Vascular Cerebral (AVC), morte súbita durante o sono, diabetes, impotência sexual, déficit no crescimento pela não liberação do hormônio durante o sono entre outras doenças. Somem-se a isso fatores sociais e emocionais devido ao incômodo causado por quem ronca. Muitos casais referem não conseguir dormir com seu esposo ou esposa devido à presença indesejável do ronco, pois este não prejudica apenas o sono de quem sofre desse mal, mas do acompanhante também. O roncador/apneico também pode evoluir com dificuldade de memória, dificuldade de aprendizagem e de concentração pelas noites mal dormidas

         A apnéia passa a preocupar quando ocorre mais de 5 vezes por hora de sono, sendo considerada neste estágio como discreta. Quando ultrapassa as 15 ocorrências é considerada moderada. Porém, quando passa dos 30 registros por hora de sono, o caso é considerado grave. Em todas as situações, o ronco incomoda e causa transtornos no convívio familiar ou pessoal.

        Quando a apneia é detectada, um dos tratamentos está o uso de uma máscara durante toda a noite chamada de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) que auxilia na entrada de ar, ou ainda a retirada mediante cirurgia de tecidos da região do palato mole, parte posterior da boca popularmente chamado de “sino que vibra”. A grande novidade na possibilidade de tratamento está a fonoterapia miofuncional oral.

      Independente dos fatores que dão origem ao surgimento do ronco e da apnéia, os músculos da cavidade oral e orofaringe evoluem com fraqueza muscular que deve ser trabalhados com a fonoaudiologia. O objetivo do tratamento é tonificar os músculos e ampliar o espaço da via aérea superior. Esse conhecimento foi adquirido através do estudo pioneiro da Fga Dra Kátia Guimarães de São Paulo e já publicado no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

       No referido estudo, a autora dividiu os pacientes em 2 grupos de roncadores moderados independente da causa. Um grupo fez exercício respiratório e uso de soro no nariz, e o outro grupo fez exercício de motricidade orofacial para fortalecimento muscular. Todos os pacientes foram submetidos a polissonografia e outras avaliações objetivas e numéricas. Após 3 meses foi observado que apenas o grupo que fez fonoterapia apresentou melhora significativa dos parâmetros alterados. Houve uma redução do índice de apnéia por hora de sono em 40%, mudança de grau de moderado para leve em 60% dos casos e redução da intensidade do ruído de muito alto para respiração normal.

        Para os casos moderados e leves de origem exclusivamente por fraqueza muscular tem grande sucesso terapêutico com a eliminação dos sintomas. Para os casos graves, observa-se redução do número das apnéias, melhora na qualidade do sono e possivelmente redução dos parâmetros do CPAP. No entanto vale ressaltar que o sucesso do tratamento fonoaudiológico está na adesão do paciente as orientações do profissional na realização dos exercícios em casa, para que ocorra a mudança muscular desejada e assim reduza ou elimine os sintomas do ronco e apnéia.

          Em Alagoas essa modalidade de tratamento vem sendo realizado por mim, na clinica da Faculdade de Fonoaudiologia da Uncisal juntamente com os alunos do curso de Fonoaudiologia e em meu consultório. A maioria dos pacientes apresenta queixas de ronco intenso, com nota 9-10 (numa escala de 0 a 10, sendo 10 pior intensidade), e já tivemos casos de em uma semana de terapia reduzir para nível 3, e outros que com 2 meses apresentou ausência dos sintomas. Lembramos que após alta fonoaudiológica se faz necessário a realização  de exercício por toda a vida para a manutenção do tônus muscular, caso contrário a flacidez retornará assim como o sintoma.

       É  importante ressaltar que o ronco e a apnéia do sono não é brincadeira, não é engraçado. É sim um problema de saúde grave e precisa ser tratado. Se você conhece alguém oriente-o a procurar ajuda.

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           Nosso primeiro convidado a participar do blog é o Dr Adriano Namo Cury, é graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (1999) e doutorado (2008) pela mesma instituição. Atualmente é médico assistente do Serviço de Endocrinologia e Metabologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo/FCMSCSP. Tem Residência em Clínica Médica, Endocrinologia e título de especialista pela SBEM.

            A atribuição da endocrinologista é analisar as disfunções hormonais do corpo e trata a maioria das doenças glandulares, entre as principais doenças encontramos a diabetes, o hipotireoidismo, entre outros.

 

Hipotireoidismo e Hipertireoidismo, o que devemos saber?

            Existem diversas doenças da tireóide, mas em especial as conhecidas como a “tireóide” que engorda ou emagrece (algo de uso corrente, mas na verdade incorreto) correspondem aos extremos da falta ou excesso dos hormônios tireoidianos. O hipotireoidismo ocorre quando por qualquer motivo há redução da produção dos hormônios da tireóide (conhecidos como T3 e T4) e o hipertireoidismo quando ocorre o inverso e existe grande quantidade de hormônios da tireóide sendo produzidos ou ingeridos.

            Normalmente no hipotireoidismo sentimos: cansaço e desanimo, inchaço, constipação, pele seca, depressão, queda de cabelo, intolerância ao frio.  Já no hipertireoidismo o contrário: ansiedade, tremor, perda de peso, palpitação, pele quente, aumento do número de evacuações, intolerância ao calor. É importante lembrar que a principal causa de hipotireoidismo ou hipertireoidismo em adultos e crianças são as chamadas doenças auto-imunes da tireóide , quando o corpo produz um anticorpo contra algo que é seu ou próprio, podendo causar doenças variadas. A tireoidite de Hashimoto é a principal causa de hipotireoidismo e doença de Graves a principal causa de hipertireoidismo. Tanto na tireoidite de Hashimoto como na doença de Graves a tireóide pode crescer e aumentar de tamanho, que chamamos de bócio, mas não obrigatório ao diagnóstico; e algo que pode ocorrer na doença de Graves como alteração do olho, chamada de orbitopatia de Graves, presente em torno de 50% dos pacientes com doença de Graves.

       As doenças da tireóide auto-imunes afetam entre 2 a 5% da população geral, e o diagnóstico é feito quando, além da suspeita clínica feita pelo médico, encontram-se os hormônios alterados como o T3 e T4, o TSH (hormônio que regula a produção da glândula e é produzido pela hipófise) além da presença dos auto anticorpos que podem causar destruição ou acelerar a produção de hormônios, que confirma a causa auto-imune do hipo ou hipertireoidismo.

      As doenças auto-imunes da tireóide têm causa pouco esclarecida, e origem complexa pela interação entre fatores genéticos e ambientais como iodo da dieta, idade, tabagismo e uso de algumas medicações.

     O tratamento do hipotireoidismo é simples, com o uso diário do próprio hormônio tireoidiano, chamado de levotiroxina, mas que deve ser indicado e monitorado pelo médico. No hipotireoidismo devemos ter um cuidado especial com a gravidez quando mudanças na dosagem são necessárias, e muitas vezes aumento da dose entre 25-50%. E nunca parar o uso do hormônio tireoidiano na gestação, quando já existia o diagnóstico; e se não existia, todo novo diagnóstico de hipotireoidismo feito na mulher grávida deve ser obrigatoriamente tratado. Já o hipertireoidismo o tratamento pode ser feito de três maneiras: (1) com medicações que reduzem o excesso de hormônio produzido pela tireóide ou (2) com uso de iodo radioativo ou mesmo com (3) cirurgia para casos selecionados (com nódulos suspeitos, por exemplo). O hipertireoidismo é outra condição cujo tratamento só deve ser iniciado após um diagnóstico preciso e indicado pelo médico.

       É importante lembrar que existem outras causas de hipotireoidismo, como após a cirurgia para retirada da glândula ou mesmo uso de medicações com excesso de iodo (amiodarona) assim como outras causas de hipertireoidismo, pelo próprio uso inadvertido ou pouco controlado do hormônio da tireóide ou presença de nódulo ou nódulos tireoidianos que produzem grande quantidade de hormônios no decorrer da vida

 Endocrinologia e Fonoaudiologia, onde se encontram?

         Conforme foi apresentado pelo Dr. Adriano, a depender da alteração hormonal teremos diferentes modificações no corpo como reflexo deste distúrbio. Dentro das atribuições da fonoaudiologia  relacionada a audição, motricidade orofacial, voz, fala e deglutição, estas mudanças hormonais podem também trazer prejuízos em algumas destas funções.

         Audição: uma das principais manifestações é a tontura (conhecida como labirintite mas que a forma correta é a vestibulopatia), como também pode ocorrer o surgimento de zumbidos ou perdas auditivas tudo isto porque nosso ouvido possui uma parte química no seu funcionamento no qual apresentará reflexo das alterações hormonais do corpo. Desta forma, no surgimento destes sintomas se faz necessário o diagnóstico preciso das alterações para os devidos tratamentos, no caso de tonturas a reabilitação vestibular tem grandes resultados positivos, e a indicação de aparelhos auditivos podem auxiliar no mascaramento dos zumbidos assim como auxiliar nos casos de deficiência auditiva.

         Motricidade orofacial: no caso de obesidade por distúrbios hormonais existe a possibilidade de alteração do tônus muscular da cavidade oral e a depender da postura de língua, lábios, e faringe pode apresentar alterações na precisão articulatória (fala), na correta realização da mastigação/deglutição e favorecer a presença do ronco/apnéia do sono. O ronco pode contribuir para acentuar as alterações hormonais pela destruição da arquitetura do sono que deveria ser restaurador com o equilíbrio dos hormônios diurnos e noturnos. O tratamento fonoaudiológico pode contribuir significativamente quando associado ao tratamento médico em todos os casos.

        Voz: o edema e outras alterações provocadas no corpo devido às mudanças hormonais (hipotireoidismo ou hipertireoidismo) apresentam repercussão também nas pregas vocais com impacto na emissão da voz dos pacientes portadores de alterações endócrinas ou metabólicas. No entanto a fonoaudióloga Roberta Isolan da Santa Casa de São Paulo (2006) identificou em seu estudo ao avaliar o efeito da radiação do isótopo I 131 utilizado para o tratamento dos pacientes com hipertireoidismo por Doença de Basedow-Graves, em três momentos diferentes (pré e pós-dose) identificou que este não afeta a qualidade vocal, mobilidade e configuração das pregas vocais.

          Outras patologias de tireóide podem necessitar de cirurgia, parcial ou total, como é o câncer benigno ou maligno. Devido à estreita relação entre o nervo vago e a glândula tireóide é possível encontrar alteração vocal por manipulação ou ressecção deste nervo vago responsável pelos movimentos das pregas vocais. Desta forma o paciente pode evoluir com ausência ou redução da mobilidade das pregas vocais com impacto negativo na voz (rouquidão, soprosidade, dificuldade de falar os agudos, cansaço ao falar, entre outros) e na deglutição (engasgos principalmente para líquidos). Estudo recente, como o realizado no Hospital AC Camargo em São Paulo pelo Departamento de Fonoaudiologia demonstrou que as alterações vocais e de deglutição pós-tireoidectomia podem ter outras causas decorrentes não apenas pela manipulação neural, mas como também, devido a manipulação dos músculos extrínsecos da laringe, pela aderência da musculatura na cartilagem e da cartilagem na pele o que impede a elevação e anteriorização laringea adequada – mecanismo importante tanto para a fonação quanto para a deglutição.

        É muito interessante observar o entrelaçamento das especialidades, onde o que parecia não apresentar correlação pelas alterações hormonais, identificamos que esta repercurte diretamente nas atribuições da fonoaudiologia, independente da idade em que se manifesta no paciente. Por exemplo, uma criança que ronca e principalmente se apresenta apnéia do sono pode ter sua fase de crescimento extremamente prejudicada pois o hormônio responsável pelo crescimento só é liberado no sono profundo, e quem ronca deixa de ter essa fase. Se a causa do  ronco for muscular exclusivamente e não ortodôntica ou otorrinolaringológica a fonoaudiologia tem muito a contribuir na qualidade do sono e na liberação do funcionamento normal do hormônio do crescimento consequentemente.

       Sendo assim, fique atento as manifestações hormonais no seu corpo e também nas funções de audição, fonoarticulação e deglutição e também a presença do ronco. Divulguem para seus parentes e amigos a correlação existente entre as áreas de conhecimento aqui apresentadas hoje: a fonoaudiologia e a endocrinologia!

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A Fonoaudiologia é a profissão que surgiu na década de 60, momento em que os distúrbios de comunicação, denominados desvios da língua padrão, assumiram caráter patológico, o que mobilizou muitos professores a se descaracterizarem como educadores e a assumirem o papel de reabilitadores. Assim, surgiram os primeiros cursos de Fonoaudiologia e os profissionais passaram a ser chamados de Fonoaudiólogos. No entanto, foi apenas em 09 de Dezembro de 1981, através da Lei 6965, que a profissão foi regulamentada, tornando o fonoaudiólogo o profissional capacitado para atuar, de forma atuação autônoma e independente, na promoção da saúde, avaliação e diagnóstico, orientação, terapia (habilitação e reabilitação), monitoramento e aperfeiçoamento de aspectos fonoaudiológicos envolvidos na função auditiva periférica e central, na função vestibular, na linguagem oral e escrita, na articulação da fala, na voz, na fluência, no sistema miofuncional orofacial e cervical e na deglutição. Desde então, o dia 09 de dezembro é comemorado pelos fonoaudiólogos, que realizam eventos pela cidade com o objetivo de informar e orientar a população sobre sua atuação profissional.
Parabéns à todos os FONOAUDIÓLOGOS que fazem essa linda profissão crescer a cada dia, contribuindo com a melhoria da saúde e qualidade de vida daqueles que necessitam de seus cuidados.
Secesso à todos e que Jesus os abençoe.
A Oralis realizará 2 palestras às 10:30hs do dia 9 de dezembro no hospital Memorial Arthur Ramos, temas: “desenvolvimento da linguagem infantil” com Fga Mestranda Thaís Nobre e “a fonoaudiologia no tratamento de ronco e apnéia do sono” com Fga Dra Karinne Bandeira. E a equipe também prestará esclarecimentos a população durante toda a semana na clínica IntegraSer na rua Abdon Arroxelas, 214, Ponta Verde.

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A população em geral desconhece inúmeras áreas de atuação de diferentes profissões e, desta forma, deixa de usufruir de muitos de seus serviços e benefícios. Quando isto ocorre em questões ligadas à saúde, pode interferir no que chamamos de qualidade de vida de um indivíduo.

O espaço FONO & SAÚDE tem como objetivo transmitir informações quanto às diferentes áreas de atuação da fonoaudiologia (voz, fala, linguagem, deglutição, audição e equilíbrio) e conhecimentos de especialidades da medicina relacionadas com a fonoaudiologia. Para enriquecer a interdisciplinaridade a que este blog se propõe, contaremos com profissionais médicos que apresentarão assuntos referentes à sua especialidade – cirurgião de cabeça e pescoço, geriatra, neurologista, otorrinolaringologista, entre outros.

Para começarmos, no entanto, faz-se necessário informarmos que o fonoaudiólogo é um profissional da área da saúde, de atuação autônoma e independente, que exerce suas funções nos setores público e privado. É responsável por promoção de saúde, avaliação e diagnóstico, orientação, terapia (habilitação/reabilitação), monitoramento e aperfeiçoamento das seguintes funções e sistemas: voz, articulação da fala, fluência, linguagem oral e escrita, sistema orofacial e cervical, deglutição, função auditiva periférica e central e na função vestibular.

Compreender alterações ou distúrbios fonoaudiológicos relacionados com determinadas doenças requer o conhecimento de seu padrão de normalidade. Nesse sentido, segue a descrição da fisiologia normal de algumas dessas funções:

Voz: é compreendida pela passagem do ar vindo dos pulmões entre as duas pregas vocais (“cordas”) fazendo-as vibrar. As pregas vocais estão localizadas dentro da laringe (tubo que fica na frente do pescoço). A voz passa por diferentes mudanças desde o nascimento até a terceira idade. A voz é comparada com a digital do individuo, pois todos nós temos características próprias da qualidade do som. Este som produzido pelas pregas vocais dentro da laringe é fraco e ao passar pela boca e cavidade nasal ele é amplificado se tornando audível (quando podemos escutar e identificar as características do som e o conteúdo falado). Um exemplo de que o som da voz revela a nossa identidade, é quando de olhos fechados podemos identificar pessoas familiares apenas pela sua voz.

Fala: o som que foi produzido pelas pregas vocais é articulado através dos movimentos dos lábios, língua, bochechas, palato mole (sino no fundo da boca). Participam também desta dinâmica função a mandíbula e a arcada dentária. O movimento conjunto destas estruturas permite a emissão das vogais e das consoantes que em suas diferentes combinações dão origem as palavras e assim surge a fala. A fala é a articulação dos sons que foram gerados na laringe.

Linguagem: é a compreensão e a exteriorização do nosso pensamento, idéias, troca de experiências ou de informações que pode se manifestar de maneira verbal (fala) ou não verbal (gestos, escrita). Em outras palavras, linguagem é tudo que elaboramos ou compreendemos em nossa mente que pode ser transmitido por qualquer meio de comunicação (oral, escrita, gestos, entre outros). A linguagem abrange desde a infância até a terceira idade. A fluência é uma habilidade muito específica da área da linguagem que significa a habilidade que o indivíduo tem em expressar sua fala, que pode ocorrer em diferentes situações: conversa informal, ao telefone, apresentação em público entre outros. Quanto mais o indivíduo fala mais ele se torna fluente no falar.

Deglutição: é o ato de engolir os alimentos, desde a entrada pelos lábios, passando pela trituração entre os dentes até sua passagem para o esôfago indo em direção ao estômago. No momento em que o alimento vai em direção ao esôfago, ocorre ao mesmo tempo um movimento complexo para proteger os pulmões da entrada de alimentos. Para que o alimento não entre nos pulmões as pregas vocais se fecham e o tubo da laringe sobe no pescoço auxiliando na proteção dos pulmões e assim ajuda também na abertura da entrada do esôfago.

Sistema Orofacial e Cervical: é composto pelos músculos da boca (lábios, língua, bochechas, palato mole, faringe), laringe (garganta) e músculos do pescoço, além dos dentes, a ação em conjunto destas estruturas são responsáveis pelo perfeito funcionamento da fala e da mastigação/deglutição

Audição: é a captação dos sons existentes no mundo em que vivemos e que são enviados ao nosso cérebro num local especifico chamado córtex cerebral. O ouvido humano é capaz de realizar as habilidades de detecção, discriminação, localização, memória, reconhecimento, atenção seletiva e compreensão. É o principal canal pelo qual a linguagem e a fala são desenvolvidas. Além da função auditiva, o ouvido humano é responsável pelo equilíbrio do corpo humano através do funcionamento adequado dos líquidos nos canais semicirculares localizados numa estrutura chamada de labirinto (dentro do ouvido interno).

Quando nascemos, é através da audição que conhecemos o mundo dos sons, das palavras e dos significados que são aprendidos com a repetição dos sons desenvolvendo assim a linguagem. As informações aprendidas serão transmitidas através da comunicação (voz/fala e escrita). A alimentação também faz parte da nossa vida já ao nascimento, e é através dos movimentos de mastigação/deglutição que estimulamos os músculos que também farão parte da fala. Ou seja, todos os músculos e a maioria dos movimentos da deglutição (fechamento dos lábios, toque da língua no céu da boca, contado da base da língua na faringe) correspondem aos movimentos da fala (emissão dos sons /p, b/; /t, d/;/k,g/, respectivamente). Tudo é integrado do nascimento ao envelhecimento.

A complexidade das funções com as quais a fonoaudiologia atua demonstra o quanto é importante e necessária a integração com as diferentes áreas da saúde em especial a medicina, visando sempre à restauração da saúde do indivíduo e a melhoria de sua qualidade de vida.

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